学術講演会お申し込みフォーム

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なお、入金をもってお申し込み手続き完了となります。
お申し込み前に演目、日時、場所をホームページにてご確認下さい

入力事項

参加希望日 2018年7月1日(終了しました)
2018年10月28日(終了しました)
2018年11月18日(終了しました)
2019年1月13日(終了しました)
2019年2月24日(申込期限:2019年2月15日)
氏名
フリガナ
医院名
郵便番号
住所
電話番号
当日の緊急連絡先
メールアドレス
メールアドレス
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出身校 神奈川歯科大学 回生
その他 出身校
※出身校でその他を選択された方は、出身校名をご記入ください。
神奈川歯科大学出身の方は、ご記入の必要はございません。
振込額 神奈川歯科大学同窓会会員・学生 無料 
会員外 8.000円 
会員外研修医 2.000円 
他校の学生 1.000円 
歯科技工士・歯科衛生士 4.000円 
会員医院スタッフ4人目以降は1人 2,000円 
支払方法 銀行振込
振込先:りそな銀行 横須賀支店 普通預金 1564472
口座名:神奈川歯科大学同窓会学術委員会 山田良広
現金書留
支払日
領収書宛先
通信欄